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ECMO数量之困


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“ECMO一响,黄金千万两。”这是很多人对ECMO的第一个认知。

新冠肺炎疫情来袭,ECMO屡屡出现在急救场景中,进入公众视线。

李文亮医生不幸去世,弥留之际,ECMO成为最后的期待;令人唏嘘的黄冈孕妇,因ECMO治疗费用过高,不得不放弃治疗;之前的1月22日,湖北省首次成功运用ECMO,救治了一位新冠肺炎患者。

不是药,是向死神买时间,成为ECMO在疫情中为人关注的重要原因。ECMO和呼吸机对于新冠肺炎的治疗价值重大,因此,常有专家呼吁,支援的医疗团队可将ECMO、呼吸机带往湖北,发挥高精尖设备的效果。

能救命、有奇效、异常昂贵,这是ECMO的常见标签。在诸多临床故事中,ECMO却又使病患家属陷入两难,情感上给予希望,经济上使人崩溃;更有约束力的是,应急救命的ECMO,全国存量只有约400台左右(不计港澳台),支援湖北有赖于全国的协调支持。

救命神器

ECMO的全称为Extracorporeal Membrane Oxygenation,体外膜肺氧合,即俗称的人工心肺机、“叶克膜”,是现有体外循环技术中的王者,常适用开胸手术,心脏停跳时,患者需要一个能在体外形成生命循环的系统,代替其进行心肺功能的体外循环。

一套ECMO系统包括哪些设备?

中国医学科学院阜外医院体外循环中心科室主任吉冰洋向《21CBR》记者介绍,该系统主要包括血液驱动泵(通常为离心泵)及匹配的一次性耗材,耗材有血液管路(套包)、膜式氧合器、泵头、插管(用以血液引流和回输)及各类接头等。

此外,辅助设备有调节体温的变温水箱、调节氧浓度的空氧混合仪,以及血氧饱和度、压力、温度传感器等监测设备。

ECMO的运行逻辑,就是通过血泵代替心脏,膜肺代替肺,将血液持续运输到人体,维持各个器官运转,维持生命。相比其他体外循环产品,能对心肺功能衰竭的患者进行长时间心肺支持,为治疗和恢复提供更长时间。

此次新冠肺炎治疗中,ECMO出镜率高。负责某品牌ECMO市场推广的孙凯向《21CBR》记者解释,早期国内对于ECMO的认知有限,应用集中在心源性疾病,现转而拓展到重症和呼吸领域。

特别是2009年,H1N1禽流感席卷全球,ECMO表现惊艳:《美国医学会杂志》(JAMA)一篇文献的结果显示,使用ECMO的68个重症患者,高比例(71%,48名)恢复,脱离ICU;采用ECMO之前,这些病患在传统机械通气时,产生部分肺功能损伤。

其后,类似心肌炎治疗、中毒患者抢救、危重患者的转移等场景中,ECMO身影多了起来。吉冰洋介绍,作为一种短中期支持手段,临床上一般循环支持时间在一周左右,呼吸支持需要时间更长些,多在两周甚至更长,国内也有维持100天以上的成功案例。

不过,ECMO并非完全的救命神器。

吉冰洋向《21CBR》记者强调,其为患者心肺功能的恢复提供时间,使用过程中,可能会发生相关的意外和并发症,包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等,严重者甚至危及生命。

愈后要视各器官功能恢复的情况,成功撤机后,也可能因感染、肝肾功能衰竭等,需要接受进一步治疗。这需要ECMO团队建立一系列规范流程,加强观察和护理,尽量减少并发症。

昂贵防线

ECMO非常昂贵,既在产品,也在场景。

作为一线临床专家,吉冰洋坦承,考虑病人病情的危重性及ECMO系统的复杂性,国际体外生命支持组织(ELSO)建议,ECMO中心应建在具有较高医疗水平的ICU(Intensive Care Unit,重症加强护理病房),“临床使用时,一般也是三级以上医院进行采购,他们多建有重症监护,急诊且救治心肺危重病人较多,也有少数经济发达地区二级甲等以上单位采购。”

ECMO常在重症治疗和ICU中露脸,被看作目前能用的终极手段,是和死神之间最后一道防线。“到这份上,就是用钱来换取生存机会了。”孙凯直言。

就产品本身,传统床旁使用的ECMO,采购价格大概100多万元,移动设备价格更高些,并不属于昂贵的医疗设备,然而专用耗材昂贵。

传统的体外循环用膜肺,进口产品单价约5000元左右,且大部分耗材基本实现国产化;ECMO所用的膜肺以及其他耗材,需要生物相容性的涂层技术,避免血液脱离体外长时间运行产生血栓,不产生血浆渗漏,材料会贵很多,且全部依赖进口。

ECMO产品的供应商主要有三家,分别是美国美敦力、德国索林和德国迈维柯。

好消息是,国内已有生产体外循环膜肺的企业,未来数年,有望实现部分关键产品的国产化。“别看商业体量只有2亿元左右,ECMO市场已多年保持20%以上的增长,未来可期,有魄力破冰的国内公司未来很有前景。”孙凯说。

由于国内ECMO基本都是极危重的患者使用,上了ECMO后无法短期内离开ICU,花费自然高。

“我们常说的启动4万-6万元,启动费用指的主要是一个套包的耗材费用,其中包含离心泵头、管道和膜肺。套包是可以持续使用的,每天1万-2万的费用,主要是ICU、用药、监测设备的费用。”

孙凯透露,实际临床上,具体情况差异很大,最理想的是有十几万就能撤机,实际平均花销要高出不少。

比如,昂贵的套包使用天数不定,一旦出现血栓或血浆渗漏等情况,可能要重新换一整个套包,有些临床才数天,就会出现血栓,必须更换套包。孙凯解释,患者常臆测更换是医院希望多收费,其实院方不希望出现问题,只是现有技术无法避免。

上了ECMO,要全员全线支持,这又是一笔费用。比如ECMO要血液抗凝,可能增加出血風险,也会因为四肢灌注不佳,有截肢风险,如果脑部保护不够,患者会有脑损伤,医护团队必须24小时严密监护,一旦有意外,快速决策治疗方案。

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