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癌症理赔年轻化,一场资源错配?

担心国家基本医疗保险覆盖的疾病有限,很多人选择购买商业健康保险以图心安。

近期,各家保险公司陆续发布了2019年上半年理赔报告。从各家健康险的出险情况看,获赔群体呈现出年轻化的趋势。

如截至2019年6月底,众安保险的健康险理赔案件中,90后成出险最多群体,占比达54.57%。

总体来看,2019年上半年很多保险公司的累计赔付金额高于去年同期,且理赔的人数也比去年同期更多。

借力于数字化平台,理赔效率上升。2019年上半年,不少公司能够实现部分小额理赔案件当天或次日办结,能够快速完结的案件数量也比去年同期有所增加,最快的,甚至只需要几分钟便可赔付到账。

然而,商业健康保险依然很难解决大病负担这一棘手问题。

当患者罹患重大疾病,面临大额医疗支出的时候,健康险尽管可以补充基本医保未触及的部分,但额度仍有限,平均来看大病获赔的水平在几万元,距离几十万元的医疗费用还有不小的差距。

“这是由于中国商业保险的特点所致的,重疾险并不是报销型的,而是定额给付。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉《财经》记者,参保者发现得了癌症,保险公司会以医院的诊断证明,一次性地赔偿患者,而不是参照看病费用的多寡给予报销。

肿瘤是头号杀手,理赔趋于年轻化

从重疾险的出险来看,各家保险公司出险最多的仍是恶性肿瘤,这显示了癌症仍是大病中最常见的。如泰康人寿的统计数据显示,恶性肿瘤是重疾理赔的最主要原因,其次是心脏类疾病、脑血管疾病,这前三名的重大疾病,占比达80%-90%。

平安人寿上半年的理赔报告也是类似的统计结论,重疾风险因素中,首位的仍是恶性肿瘤,约有一半的理赔男性提起诉求是因恶性肿瘤,女性的重疾理赔中,恶性肿瘤更是占到了73.14%。

以全国恶性肿瘤的年龄段来看,中国国家癌症中心在2019年1月发布的最新数据显示,恶性肿瘤发病率随年龄增加逐渐上升,到80岁年龄组达到发病高峰,80岁以上年龄组发病率略有下降。其中,30岁以前无论城市还是农村地区的恶性肿瘤发病率均相对较低,50岁及以上年龄组男性发病率高于女性。

而恶性肿瘤的理赔,呈现出年轻化趋势。

41岁-50岁年龄组,恶性肿瘤是泰康人寿医疗险出险频率最高的,达到11%,31岁-40岁年龄组也不乐观,恶性肿瘤排在出险频率的第二位,有7.4%。

造成这一差距的原因之一是,中国商业保险的普及较晚,购买商业健康险、重疾险的主要人群集中在30岁-50岁区间。

追溯中国商业健康保险的发展历程,其在1984年复业,十年后,随着职工医保“两江试点”的开始,商业健康保险有了初步的发展,当时多为重疾险,知道并愿意购买的人还不多。

随着1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布,即业内所称的“44号文”,商业健康保险伴随着职工医保的发展,迎来了增長时期。但在2008年之前,商业健康保险仍处于行业自发推动发展的阶段,整体扩容有限。

当时,民众保险意识差、控费手段有限,多数保险机构对健康保险业务持谨慎态度。在2008年后,随着新医改的启动,商保公司才开始探索大病保险、税优健康险和参与长期护理保险试点。

还有一个原因,就是重疾险对参保人的年龄限制。

朱铭来对《财经》记者分析,正如国家癌症中心的统计,恶性肿瘤发病率随年龄增加逐渐上升,比年轻人高得多,这导致各家公司提供的重疾险,几乎不接受60岁以上的投保人,而是一般限定在18岁至59岁,这是保险公司出于控制资金风险、控制费用的实际考量。

一般来说,重疾险的投保是长期的,比如从30岁起缴纳十几年的保险费用,然后保险公司可以保到75岁左右。因而超过55岁,能够参保重疾险的概率就比较低。

甲状腺癌的争议

甲状腺癌总是出现在各家保险公司的重疾理赔名单中,而且排名居高不下。

按照中国《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重疾险的定义,甲状腺癌属于恶性肿瘤。

众安保险上半年出险率前三的恶性肿瘤中,排名依次是肺或气管恶性肿瘤、乳腺(房)恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤。

平安人寿上半年赔付的重疾险中,恶性肿瘤最多,甲状腺癌成为恶性肿瘤之首——前十大恶性肿瘤中,男性有13.6%的理赔者是因甲状腺癌,女性理赔者则有25.5%因发病甲状腺癌而提起理赔。

实际上,肺癌才是中国恶性肿瘤发病人数最多的癌种,若按死亡人数排序,肺癌同样位居中国恶性肿瘤死亡的第一位。甲状腺癌是恶性肿瘤发病人数的第七位,2015年中国有20.1万例甲状腺癌发病,肺癌显然更高,达到78.7万例。

这可能造成商保公司支付保费的资源略有错配。如泰康人寿上半年的赔付中,甲状腺癌的赔付案例占总数的比重达到19.4%,仅次于第一名乳腺癌20.1%。

商保公司经常为甲状腺癌给患者赔偿,但这一癌种的干预和诊疗,本身就是争议话题,因为甲状腺癌具有惰性生长的生物学性质,即使发生了局部淋巴结转移,复发率和死亡率都极低。

最关键的是,甲状腺癌一般治疗费用在两三万元的水平,且很多地区的基本医保可以报销一部分,患者本来自费额度就不高;与常见的肺癌、乳腺癌动辄几十万元治疗费用相比,显然后者对保险保障的需求更为迫切。

癌症的控制应该集中于早期,癌症早筛对多数癌种都是有利的,但甲状腺癌的效果不大明显。

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